▢ 생활문화동아리 정보 수집 양식

기본정보	동아리 명 (필수)
	대표자 명		대표 연락처
			E-mail
	활동 공간	서울 종로구 동 (세부주소: )
활동정보	설립시기	년
	분 야	□ 미술 □ 음악 □ 무용 □ 연극 □ 영화 □ 연예 □ 국악 □ 사진 □ 만화/애니메이션 (기타: )
	주요활동	□ 학습 □ 발표 □ 축제 □ 친목 □ 정보 □ 봉사 (기타: )
	모임주기	□ 주 회 □ 월 회 □ 연 회
	온라인 활동	□ 있음(주소: ) □ 없음
	평균참여인원	□ 개인 □ 3~10명 이내 □ 10~20명 이내 □ 30~40명 이내 □ 50명~ 이상
	평균참여연령	□ 20대 □ 30대 □ 40대 □ 50대 □ 60대 이상
	동아리 회비	□ 있음( 월 or 연 / ______만원 ) □ 없음
	동아리 소개
	정보공개 여부	통합홈페이지 내 동아리 정보 공개여부 (장르, 회비, 활동주기, 대표자 연락처, 가입신청 등) □ 찬성 □ 반대
	비 고	동아리 활성화를 위한 요구사항 등 (중복가능) □ 공간 □ 교육 □ 발표 □ 정보 □ 홍보 □ 프로그램 □야간활용지원 □ 예산 □ 기타( )
	조사자 의견

개인정보 수집・ 이용・ 제공 동의서

■ 개인정보의 수집 근거 : 개인정보 보호법 제15조, 제17조

■ 개인정보의 수집 및 이용・제공

개인정보 수집자	서울특별시, 서울문화재단 생활문화지원단, 자치구
개인정보의 수집· 이용 목적	<생활문화 활성화> 사업을 위한 네트워크 구축 및 네트워킹, 지역콘텐츠 제작 및 문화지도 제작, 민관협력 시스템 구축 등을 위한 기본 자료로 활용
수집항목	성명, 주소, 전화번호, 이메일, 연령대
보유 및 이용기간	수집일로부터 2년
동의 거부권 및 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 대한 동의를 거부할 권리가 있으며, 동의 거부에 따른 불이익은 없습니다. 다만, <생활문화 활성화> 사업의 참여, 활용 공간, 네트워킹 모임 등 사업과 관련된 서비스 제공에 제약을 받을 수 있습니다.

「개인정보보호법 제15조(개인정보의 수집, 이용), 제17조(개인정보의 제공), 18조(개인정보의 목적 외 이용・제공 제한), 제22조(동의를 받는 방법)」에 의거 정보처리에 관하여 고지를 받았으며 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 이용·제공에 동의합니다.

2020년    월     일

이름 :                 (서명)