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2016 예술인 힐링 프로그램 참여 신청서

신청인
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주소
상담 센터 공지 사항	예술인 심리상담 참여 기관의 모든 상담자와 직원은 내담자의 권리와 안전을 우선적으로 고려하며, 철저한 비밀보장 등 전문가로서의 윤리 규정을 준수합니다. 예술인 힐링 프로그램은 심리치유 전문가를 통하여 시행되며, 의료서비스는 제공하지 않습니다.
참여 예술인 공지 사항	예술인 힐링 프로그램은 예술활동증명 승인이 완료된 예술인에 한하여 참여할 수 있으며, 사전 참여 신청제로 실시합니다. 예술인은 힐링 프로그램에 성실히 참여하여야 하며, 타당한 사유 없이 불참시 예술인 심리상담 지원사업 및 재단 사업 참여에 불이익을 받으실 수 있습니다. 부득이한 사정으로 참여 신청을 취소해야 하는 경우, 프로그램 참여 최소 일주일 전까지 재단에 이 사실을 알려야 합니다. 위 본인은 예술인 힐링 프로그램에 성실하게 임하겠습니다. 이상 위 내용을 충분히 숙지하고 이에 동의하신다면 해당 칸에 √ 또는 ■ 로 표시해 주시기 바랍니다. 동의함 □
신청 프로그램	□ 예술인 숲치유 캠프 [6월 20일(월)~21일(화)] □ 술! 예술이 되다: 음주습관에 관한 심리학적 수다 특강 [6월 27일(월)] □ 지피지기: 마주 보기 [7월 4일(월)]
참여시 유의사항	(해당 칸에 √ 또는 ■ 로 표시해 주시기 바랍니다.) 1. 예술인 힐링 프로그램에 참여하는 예술인은 참여자 공지사항 및 유의사항을 준수하여야 합니다. 2. 한국예술인복지재단은『개인정보보호법』에 따라 예술인 힐링 프로그램에 참여하고자 하는 귀하의 개인정보를 다음과 같이 수집·이용하고자 합니다. 이에 동의하십니까? 동의함 □ 3. 단체 상해보험 가입 및 가입 절차에 필요한 개인정보제공에 동의하십니까? 동의함 □ ▪ 개인정보의 수집·이용 및 개인정보 제공 목적 예술활동 증명 승인 확인, 예술인 힐링 프로그램 참여 신청 현황 관리 예술인 힐링 프로그램 자문 및 조사 연구, 만족도 조사, 정책 및 사업 홍보 자료의 제공 등 ▪ 수집·이용할 개인정보의 내용 개인식별정보(성명, 주소, 전화번호, 주민등록번호, 휴대전화번호, 전자우편주소, 등 개인정보) 프로그램 중 촬영한 사진 등에 대한 초상권을 제공 및 사용